论著|改良单孔平台在单孔plus腹腔镜全胃切除食管空肠管状吻合术中应用研究(本文配发视频)
【引用本文】刘文居,刘声源,王志纬,等. 改良单孔平台在单孔plus腹腔镜全胃切除食管空肠管状吻合术中应用研究[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(9):1027-1032.
目的 探讨改良单孔平台在单孔plus腹腔镜全胃切除食管空肠Roux-en-Y管状吻合术中的应用价值。方法 回顾性分析2022年1月至2023年4月期间福建省肿瘤医院收治的采用改良单孔平台行单孔plus腹腔镜根治性全胃切除食管空肠Roun-en-Y管状吻合术的39例胃癌病人的临床病理资料,并详细记录其围手术期各项指标,门诊复查及电线 d,获得病人术后近期生存情况。结果 39例病人均顺利完成单孔plus腹腔镜手术,其中单孔加一孔腹腔镜根治性全胃切除术34例,单孔加二孔腹腔镜根治性全胃切除术5例,改良单孔平台装置后重建气腹,利用圆形吻合器在腹腔镜直视下完成食管空肠Roun-en-Y端侧吻合,无中转为开腹或传统腹腔镜辅助手术,无围手术期死亡,术后病理学检查显示切缘均为阴性。中位手术时间为200(180,240)min,术中出血量为30(20,50)mL,无术中并发症发生。术后前3 d疼痛评分分别为(1.8±0.4)、(1.1±0.6)、(0.6±0.5),术后首次排气时间(68.9±2.9)h,术后住院天数(9.9±2.0)d,切口长度为(4.2±0.7)cm,肿瘤近切缘距离为2.5(1.5,3.5)cm,淋巴结清扫数目为(37.3±16.4)枚。术后30 d并发症发生率为7.7%(3/39),包括肺部感染1例,腹腔感染2例。术后美容评价为“非常满意”占97.4%。所有病人均随访至术后30 d以上,生存状态良好。结论 改良单孔平台装置应用于单孔plus腹腔镜全胃切除食管空肠Roux-en-Y管状吻合术是安全可行的,且近期疗效满意,可以再一次进行选择合适病例进行开展。
基金项目:福建省卫健委中青年骨干人才教育培训项目(No.2021GGA041)
作者单位:福建医科大学肿瘤临床医学院 福建省肿瘤医院胃肠肿瘤外科,福建福州 350014
随着腹腔镜技术持续不断的发展,腹腔镜胃癌根治术从传统的小切口辅助发展到完全腹腔镜手术,熟练完全腹腔镜技术的学者借助器械的改进进一步实现手术微创化,单孔腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery,SILS)应运而生并成为研究热点[1-4],但由于各种操作均集中在单孔进行,存在着直线视角与器械冲突等问题,SILS在胃癌淋巴结清扫和消化道重建等复杂手术方面存在难以逾越的障碍。为降低纯单孔操作难度,笔者团队利用引流管孔,在单孔基础上再加一个trocar孔完成单孔加一孔腹腔镜手术(single incision plus one port laparoscopic surgery,SILS+1)[5-6]。近期,笔者团队改进单孔平台装置后,置入圆形吻合器可以重建气腹,在腹腔镜直视下顺顺利利地进行食管空肠Roux-en-Y吻合。现将2022年1月至2023年4月利用改良单孔平台在单孔plus腹腔镜全胃切除后进行食管空肠吻合的手术有关数据进行统计。报告如下。
1.1 一般资料 回顾性分析2022年1月至2023年4月福建省肿瘤医院收治的胃癌病人资料。纳入标准:(1)美国麻醉医师协会分级Ⅰ~Ⅱ级。(2)术后病理学检查证实为腺癌,依据第8版美国癌症联合委员会(AJCC)指南分期为pT1b~4aNanyM0期。(3)行SILS+1或单孔加二孔腹腔镜根治性全胃切除术(single incision plus two port laparoscopic surgery,SILS+2)。(4)利用改良单孔平台装置使用圆形吻合器行食管空肠Roux-en-Y吻合术。排除标准:(1)远处转移或行联合器官切除术。(2)急诊手术。(3)新辅助治疗。(4)临床资料不完整。(5)失访的病人。本研究已通过福建省肿瘤医院伦理委员会审批(批准号:No.2018-061-02),所有病人及家属均获知情同意。最终共入组39例病人,其中男性31例,女性8例,年龄平均(63.3±10.9)岁,临床基本信息详见表1。
1.2 手术方法 所有病人均由同一治疗组的手术医师完成单孔plus腹腔镜根治性全胃切除手术,主刀医师已具有5年以上的全腹腔镜胃癌根治术及SILS+1胃癌根治术操作经验[7]。所有病人均采用气管插管静吸复合全身麻醉,手术采用平卧位,右上肢外展90°,右下肢外展50°,似“才”字形(图1),沿病人脐周自然皱褶处取一长3~4 cm的小切口,置入康基 XV型1次性套管穿刺器(单孔型)(图2),维持气腹压力在13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右,置入 30°腹腔镜,并于左腋前线 cm横行小切口,置入12 mm trocar作为主操作孔,SILS+2则为右腋前线 mm trocar,作为助手主操作孔。悬掉肝脏后,采用先左后右以及由下而上的反“”式进行根治性全胃切除术[7],经单孔放入尖端预置7号丝线号吻合器抵钉座,采用反穿刺法于食管下段拟切除线的位置取一小口,完整置入抵钉座,丝线末端位于食管外,用直线切割器闭器合切断食管,完成根治性全胃切除,借助丝线)。定位距Treitz韧带远端20 cm处的空肠,关闭气腹,取出标本,经单孔切口拉出空肠,用直线切割闭合器闭合并切断空肠,近断端空肠与远断端空肠远端约50 cm处用直线切割器完成空肠侧侧吻合。拔除单孔平台12 mm的孔道(图4),经橡胶孔处置入25号圆形吻合器机身约20 cm长度(图5),再将吻合器机身经远断端空肠顺行置入约8 cm,用橡皮筋沿吻合器头端逐步往手柄方向套紧空肠,然后利用改良的单孔平台重建气腹,在腹腔镜直视下将吻合器中心杆从空肠对系膜缘旋出,衔接食管断端处的抵钉座,旋紧后击发,顺利完成食管空肠吻合(图6),剪断橡皮筋(图7),取出橡皮筋后退出吻合器机身,用直线切割器闭合并切除远断端空肠(图8),倒刺线连续缝合加固食管空肠吻合口,并包埋空肠远断端,经trocar穿刺孔留置细引流管,经单孔通道用超声刀剪除悬掉,关闭气腹,逐层关腹并固定引流管(图9、10)。
1.3 观察指标 (1)围手术期指标,包括手术时间、术中出血量、肿瘤最大直径、淋巴结清扫数目、切口长度、术后首次下床时间、排气时间、进食时间、排便时间、术后白细胞计数、术后疼痛评分、术后住院时间、美容评价、术后30 d内并发症情况。其中,术后疼痛使用视觉疼痛评分法(visual analogue scale,VAS)进行评估。病人出院30 d内常规返院复查,门诊进行美容问卷评价,分为非常满意、满意、一般、不满意4个等级。(2)采用门诊或电线 统计学方法 运用SPSS22.0软件对数据来进行分析,符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,非正态分布的计量资料以中位数(四分位间距)表示,分类变量以例和百分数表示。
腹腔镜手术已大范围的应用于治疗早期胃癌[8-10]。目前中日韩的大型随机对照试验已证实,在进展期远端胃癌中腹腔镜手术相比开放手术也同样具有微创的优势,并且手术的安全性和肿瘤学效果相当[11-14]。腹腔镜全胃切除术在早期胃癌方面同样具有微创效果[15]。随着微创手术的普及和人们对美容效果的不断追求,SILS成为近年的热点之一,因其具有更加好的腹壁完整性,更轻的疼痛感,更早的下床活动时间,更快的胃肠功能恢复,更短的总切口长度,更少的术后并发症,以及具有更短的住院时间[16]。
统计分析显示,全世界内胃癌的总体发病率呈下降趋势,但胃上部癌的发病率反而呈上涨的趋势[17-18],全胃切除术是首选的治疗方法。但SILS+1技术在全胃切除方面仍鲜有报道[6,19-21],囿于全腹腔镜下难以顺利且安全地完成食管空肠的吻合。目前,全胃切除术后消化道的重建方式有Roux-en-Y吻合、空肠间置和双通道法等[22],其中食管空肠的Roux-en-Y吻合因具有简单易操作、并发症较少等优势成为临床上主要的重建方式。依据使用的吻合器械的不同,临床上分为圆形吻合器吻合术和直线切割闭合器吻合术两大类。前者包括手工吻合法、荷包缝合器法[23]、OrVilTM法[24]和反穿刺法等[25];后者包括食管空肠功能性端端吻合[26]、Overlap 吻合[27]和π形吻合等[28]。上述各种吻合方式的优劣目前尚无统一定论[29],术者常根据设备条件和个人习惯选择。但是,圆形吻合器吻合术的吻合方式是食管空肠端侧吻合,在相同切缘长度时,食管断端长度必然短于侧侧吻合术,而且血供相对较好,吻合线在食管的同一水平,其吻合口的张力均匀,而直线切割闭合器吻合则存在某一点张力过高和血供欠佳的情况。另外,圆形吻合器吻合术无须关闭共同开口,仅关闭空肠盲端,此操作在腹腔镜下简单易行。对于食管受累位置偏高的病人,为保证肿瘤安全切缘及吻合口的良好血供,多数学者觉得应采取了圆形吻合器进行吻合[30-31]。但是,抵钉座的置入和腹腔镜直视下吻合是圆形吻合器吻合术的难点。笔者团队的吻合操作经历了从早期的腹腔镜辅助圆形吻合器吻合到直线切割闭合器吻合,再到目前的圆形吻合器吻合[7,30]。
笔者一向主张在保证手术安全和肿瘤根治性的前提下逐步进行微创的探索,进而再实现美容的目的,相较于传统的5孔完全腹腔镜手术,SILS+1手术减少了3个trocar孔,腹壁的完整性更好,总切口长度明显缩小,又具有一定的美容效果,然而,对于SILS+1手术,如果术中甚至术前就考虑到可能会增加手术难度或延长手术时间,那么如何平衡手术入路所能减少的创伤与手术难度加大所增加的创伤,是术者所需要面对的挑战。作者觉得不能盲目为了追求切口的微创和美容,而导致术中创伤的增加。对于BMI较高并且术中探查发现网膜肥厚的病例,则果断采用SILS+2技术进行全胃切除。对于肿瘤位置较高的食管胃结合部腺癌病例,笔者早期采用改装手套重建气腹后再使用圆形吻合器进行食管空肠的吻合,然而笔者的研究结果发现,可通过改良单孔平台后重建气腹,在腹腔镜直视下使用圆形吻合器进行食管空肠的吻合,这种方式可彻底避免漏气,并且单孔平台稳定性高,置入的吻合器机身对腹腔镜手术视野影响更小,并且相比手套自制的简易装置,不仅扶镜难度下降,而且平台稳定性和气密性更好,降低了吻合操作难度,缩短了手术时间。因此,不仅确保了手术的安全和阴性近端切缘,而且未延长吻合操作的时间。此外,笔者亦积极优化手术流程,在腹腔内先定位须离断的空肠,经单孔处取出标本后,提出空肠,在体外完成空肠与空肠的侧侧吻合,缩短了消化道重建时间。有学者采用胃悬吊技术行单孔腹腔镜胃袖状切除术,可更好地显露手术视野,从而缩短手术时间[32],笔者则常规用一次性荷包线悬吊左肝,并固定于食管裂孔处,以便于腹腔镜下吻合。本研究的手术时间为200(180,240)min,而既往研究显示[15],常规腹腔镜辅助全胃切除手术时间为(230.5±67.3)min,说明本研究的手术时间不会比传统腹腔镜辅助全胃切除手术时间延长。在肿瘤根治性方面,其传统腹腔镜手术近切缘距离为(2.6±1.9)cm,清扫淋巴结数目为(35.0±12.7)枚,而本研究的近切缘距离为2.5(1.5,3.5) cm,清扫淋巴结数目(37.3±16.4)枚,效果相当。在术后切口美容效果方面,39例病人中有38例评价非常满意,充足表现了该术式的优势。术后3 d的VAS疼痛评分均在3分以内,疼痛较轻,笔者常规用倒刺线加固吻合口,无一例吻合漏,术后并发症发生率为7.7%,Clavien-Dindo Ⅲ级及以上仅1例(占2.6%),与既往研究结果相似,拥有非常良好的近期效果,由此表明,改良单孔平台在单孔plus腹腔镜全胃切除食管空肠Roux-en-Y管状吻合术中的应用价值前景良好。
综上所述,在单孔腹腔镜技术娴熟的中心,选择比较适合的病例,利用改良单孔平台行单孔plus腹腔镜全胃切除食管空肠Roux-en-Y管状吻合术是安全可行的,而且近期疗效满意。
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